滁州市清流监狱“2020.8.13”
高处坠落事故调查报告

2020年8月13日下午4时45分左右，滁州市清流监狱监区巡逻道围墙照明线路检修时，发生一起高处坠落事故，造成1人脑部受伤，经抢救无效于8月16日死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市南谯区人民政府授权南谯区应急管理局组织成立由局长任祥任组长，区监察委、滁州市公安局南谯分局、区总工会、区人社局等相关人员组成的滁州市清流监狱“2020.8.13”高处坠落事故调查组（签名名单附后）。调查组按照"四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施，形成了《滁州市清流监狱“2020.8.13”高处坠落事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生相关单位、个人概况

1、南京金百丰物业管理有限公司（以下简称金百丰公司），成立于2010年6月4日，位于南京市浦口区桥林街道乌江园区87号。法定代表人戴某，注册资本1060万元。经营范围：物业管理及服务；园林绿化、土石方工程、水电工程设计及施工；电子产品、电脑软件、水暖器材、五金交电销售；教育信息咨询、房产信息咨询；停车场管理服务；清洁服务；餐饮服务；害虫防治服务；保洁服务；自有房屋租赁；城市垃圾清运服务；城市垃圾处理服务。

2、滁州市清流监狱，组建于1983年，正处级建制，属国家刑罚执行机关，主管局为滁州市司法局。监狱位于南谯区腰铺镇二郎村，占地面积约60亩。监狱现有9个职能科室和7个监区，在职民警职工171人，担负滁州市各县市区人民法院所判刑期在5年以下罪犯的关押、教育、改造等刑罚执行任务。

3、死者情况

钱某，男，汉族，1959年7月1日出生（身份证号码：************），户籍所在地：安徽省安庆市枞阳县枞阳镇龙井路22号巷8号1栋402室，系金百丰公司电工，持有电工进网作业许可证（已过期），无电工特种作业操作证。

经调查， 2018年4月滁州市清流监狱通过滁州市公管局平台公开招标监狱物业管理服务，金百丰公司中标，双方签订了物业管理服务项目合同，合同期限为2018年4月16日至2021年4月15日。

二、现场勘查情况

事故发生地点位于滁州市清流监狱监区西围墙内侧巡逻道，监区围墙高度4.5米（不含上面铁丝网），钱某坠落时距离地面的高度约2.8米（见下图）。事故当天，钱某未戴安全帽，事发时在场人员有电工陈某、监狱干警侯某。

   

三、事故发生经过及事故应急救援情况

2020年8月13日下午，滁州市清流监狱因监区围墙照明灯出现故障，狱警夏某通知金百丰公司电工对监区西围墙内侧照明灯线路进行检修。15时30分，由狱警朱某送电工陈某、钱某两人进监区检修，因监区入口处二道门故障，随即进行了维修，二道门故障排除后，由狱警夏某和侯某带领陈某、钱某二人到西监区围墙巡逻道检查线路，期间夏某去办理其他事情，由侯某陪同电工检修线路。16时45分左右，检修到第三盏照明灯时，钱某通过一字梯上去检修，陈某在下面扶着梯子，侯某站在正后方。钱某上去后，陈某问他有没有问题？钱某说没有，陈某说没有就下来吧。钱某就往下下，突然左脚没踩实，人就从梯子的左侧摔了下来，摔下来后钱某身体蜷卧在地，头皮出血，脸部发紫，嘴里也在流血。侯某立即通过警务通向监狱长汇报，同时，通知监狱卫生所医护人员。几分钟后，医护人员赶到现场进行外表检查和急救。夏某也立即打电话通知办公室主任朱某，朱某安排清流监狱自有的120急救车进入监区，将钱某送往滁州市第一医院南院区进行抢救。

8月16日下午7点31分，钱某经抢救无效死亡。金百丰公司立即向滁州市南谯区应急管理局报告了事故，随后与死者家属商谈善后事宜，并达成赔偿协议。

四、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

五、事故发生的原因及性质

(一）直接原因

 钱某下梯子时未尽到安全注意不慎坠落，且未佩戴劳动防护用品。

    (二）间接原因

1、金百丰公司安全教育工作不实、不细，员工安全意识淡薄；

2、金百丰公司作业时安全管理不到位，无特种作业操作证人员从事特种作业，职工未佩戴必要的劳动防护用品。

3、滁州市清流监狱对外包单位安全生产工作统一协调、管理不到位。

 经调查认定：这是一起因员工安全意识淡薄，无证作业；现场管理不到位，作业时未佩戴劳动防护用品而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、钱某，男，汉族（身份证号码：************），系金百丰公司电工，无证上岗，在作业过程中未佩戴劳动防护用品，未尽到安全注意不慎坠落，脑部受伤经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、戴某，男，汉族（身份证号：************），金百丰公司法定代表人，安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，未认真落实员工安全生产教育培训，未认真督促、检查本单位安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

3、金百丰公司，未认真履行法定安全生产管理职责，员工安全教育培训不到位；雇佣无特种作业操作证人员从事特种作业；作业现场安全管理不到位，未监督员工佩戴劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十七条、第四十二条之规定，对事故发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对其处人民币20万元罚款的行政处罚。

4、滁州市清流监狱，对外包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，建议由其主管部门对其进行问责。

 六、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，有效预防和遏制事故再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

1、金百丰公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。尽快建立健全安全生产责任体系，责任到人到岗；完善安全管理制度和各岗位安全操作规程，以案示警，认真开展从业人员安全教育；加强作业现场安全管理；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

2、滁州市清流监狱要加强对外包单位的安全管理，对外包单位的安全教育培训、安全操作规程的落实、人员持证上岗情况进行审核把关，对外包单位的劳动防护用品的佩戴情况做好现场监督。由于监区围墙较高，使用一字梯安全风险较大，建议更换安全系数较高的登高作业设备。

3、滁州市清流监狱主管部门要认真落实行业监管职责，对下辖单位的安全生产加强指导与监督管理。

                  

滁州市清流监狱“2020.8.13”

高处坠落事故调查组

2020年9月24日