欺诈骗保典型案例曝光

合肥市参保人员骗取医保基金案

 

一、违规事实

2020年9月，巢湖市医疗保障局接到尿毒症患者黄某凤家属投诉举报，称患者在开取慢性病药物时，被巢湖市医疗保障局建立的慢病监控系统提示其当月开取的尿毒症相关药品已经超量，经核实，问题原因系他人冒用其身份在宋庆龄爱心医院开药所致。接到投诉后，巢湖市医疗保障局立即组织人员赴宋庆龄爱心医院进行调查。到达现场后，宋庆龄爱心医院自述其医保科也收到了患者黄某凤投诉，患者吴某玉也反映了类似情况，该院已针对此事开展了自查，并现场向检查人员递交了说明材料。调查发现，爱心医院员工陈某文在婆婆许某美指使下，利用工作之便，盗用他人医保账号开药。因涉案金额较大，巢湖市医疗保障局和宋庆龄爱心医院于9月30日向属地派出所报案，请求公安机关进一步调查。后经查实，2016年10月至2020年10月，许某美在未取得药品经营许可证情况下，在巢湖市内向贫困户、低保户收购药品，并电话联系外地买药人，商谈好药品种类、数量、价格，再指使其子丁某通过“闲鱼”网络平台销售所购药品，金额共计人民币2636422.4元,从中非法获利人民币10万余元用于许某美治病花销。

二、处理结果

2021年6月22日，经巢湖市人民法院审判，被告人许某美犯非法经营罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十万元；犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币一万元，决定执行有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币十一万元(《安徽省巢湖市人民法院刑事判决书》（2021皖0181刑初221号)。被告人丁某犯非法经营罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚会人民币十二万元;被告人陈某文犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币五千元。被告人丁某退出的违法所得人民币十万元、被告人陈某文退出的违法所得人民币二万七千元均予以没收，上缴国库;作案工具华为手机一部，予以没收并上缴国库(《安徽省巢湖市人民法院刑事判决书》(2021皖0181刑初103号)。

巢湖市医保局对许某美做出暂停其医疗费用联网结算关系十二个月及停止个人账户划入的决定，并第一时间移交人社部门，由巢湖市人社局做出停止其退休金拨付的决定。

 

 

 

 

 

 

 

 

滁州定远某医院欺诈骗保案

 

一、违规事实

2021年1月，滁州市医保局多次收到群众举报，反映定远某医院存在涉嫌骗取医保基金等问题。市医保局接到举报后，迅速成立专项检查组，邀请市纪委监委驻卫健委纪检监察组派员参加检查。检查组采取走访当事人、电话询问、重点病历审核等方式，认真核查举报人反映的问题线索。经查，该院存在免费体检、住院疗养、诱导住院、虚假住院、串换项目收费、降低指标收治入院、过度使用抗生素、财务进销存不规范等问题，共涉及违规使用医保基金47303.26元。

二、处理结果

定远县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，作出如下处理: 1. 立即停止对该医院医保基金支付;2.对该院违规使用医保基金47303.26元予以追缴; 3.解除医保服务协议。